متن كامل قرارداد بیمه مازاد درمان گروهی انجمن و پيوست آن

 شماره قرارداد: 1/9977/331/14/91
 تاریخ صدور : 26/01/91
 شماره سال قبل : -
 تاریخ شروع : 01/02/91
 بیمه گذار: انجمن صنفی کارفرمایان موسسات و شرکتهای حمل و نقل کالای برون شهری تهران و حومه
 تاریخ انقضاء: 01/02/92
 تعداد بیمه شدگان :زیر 1000نفر
 کد نمایندگی : 9977
 حق بیمه صادره : طی الحاقیه جداگانه محاسبه و اعلام خواهد گردید .

این قرارداد بین شرکت سهامی بیمه ایران که منبعد بیمه گر نامیده میشود ازیک طرف و انجمن صنفی کارفرمایان موسسات و شرکتهای حمل و نقل کالای برون شهری تهران و حومه که بعد از این بیمه گذار نامیده می شود.ازطرف دیگر ، براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال 1316،مقررات و آئین نامه های شورایعالی بیمه و عرف بیمه در ایران با شرایط خصوصی ذیل منعقد میگردد:

فصل اول – کلیات

تعاریف و اصطلاحات مذکور در این قرارداد منحصرا"با مفاهیم زیرمورد استفاده قرارمیگیرند:

ماده 1- بیمه گر

"شرکت سهامی بیمه ایران "،مجتمع تخصصی بانکها بنشانی : تهران ،خیابان طالقانی ، بعد از چهارراه مفتح ، روبروی بانک کشاورزی که در این قرارداد ما به ازاء تعهدات بیمه گذار مسئولیت جبران خسارت را بعهده دارد.

تبصره – بیمه خدمات درمانی ،بیمه تامین اجتماعی و سازمانهای مشابه "بیمه گر اول "و شرکت سهامی بیمه ایران "بیمه گر دوم "محسوب میشوند

ماده 2- بیمه گذار

انجمن صنفی کارفرمایان موسسات و شرکتهای حمل و نقل کالای برون شهری تهران و حومه بنشانی تهران ، سه راه طالقانی ، خیابان خواجه نصیر به نمایندگی از طرف شرکت های حمل و نقل داخلی کالای تهران و حومه.

ماده 3- بیمه شدگان

عبارتند از کارکنان شاغل بیمه گذار و اعضاءخانواده تحت تکفل ایشان که توسط بیمه گذار معرفی میشوند.

تبصره یک – حداقل 70% از کل کارکنان به همراه افراد تحت تکفل آنان میبایست جهت اخذ پوشش بیمه ای معرفی گردد.

تبصره دو- منظور از اعضای خانواده همسر ، فرزندان و سایر افراد تحت تکفل بیمه شده اصلی میباشند که به تبع بیمه شده اصلی دارای دفترچه تامین اجتماعی یا خدمات درمانی میباشند.

تبصره 3- فرزندان ذکور تا سن بیست سال تمام و در صورت اشتغال به تحصیل تمام وقت دانشگاهی تا سن بیست و پنج سال تمام و فرزندان اناث تا هنگام ازدواج و یا اشتغال به کار، بیمه میباشند.

1/3/3 ت) دانشجویان رشته پزشکی تا سن بیست و شش سال تمام بیمه میشوند.

2/3/3 ت) پوشش بیمه ای فرزندان ذکور که در شروع قرارداد مشمول بیمه شده اند تا پایان سال قرارداد ادامه خواهد داشت .

تبصره 4 – افراد غیر تحت تکفل با پرداخت 10 درصد حق بیمه اضافی و 10 درصد افزایش فرانشیز می توانند تحت پوشش قرار گیرند.

ماده 4- موضوع بیمه

عبارتست از جبران هزینه های پزشکی و اعمال جراحی ناشی از بیماری و حوادث مشمول بیمه مازاد بربیمه خدمات درمانی ،بیمه تامین اجتماعی و یاهرنوع بیمه گر اول برطبق شرایط مقرر در این قرارداد. فصل دوم – وظایف و تعهدات بیمه گذار

ماده5

بیمه گذار موظف است هنگام عقد قرارداد و حداکثر ظرف مدت پانزده روز پس از امضاء و مبادله قرارداد دو نسخه فهرست اسامی و مشخصات بیمه شدگان را،بدون قلم خوردگی و باخط خوانا ترجیحاٌ بوسیله رایانه تهیه نموده و جهت بیمه گر ارسال نماید .بدیهی است ملاک صدور معرفینامه یا پرداخت هزینه های پزشکی اسامی مندرج در لیست مذکور میباشد.

تبصره یک - لیست اسامی و مشخصات بیمه شدگان میباید حاوی اطلاعات زیر باشد : شماره ردیف که همان شماره بیمه ای بیمه شده میباشد - نام و نام خانوادگی - تاریخ تولد (روز /ماه /سال )- شماره شناسنامه - نسبت هریک از اعضای خانواده با بیمه شده اصلی - شماره دفترچه بیمه خدمات درمانی یا بیمه تامین اجتماعی و یا سایربیمه گران اول .

تبصره دو- دو نسخه فهرست اسامی و مشخصات بیمه شدگان که توسط بیمه گذار تهیه گردیده میبایست به امضاء طرفین رسیده ممهور و مبادله گردد.صرفاٌ چنین لیستی برای احراز هویت بیمه شدگان به هنگام پرداخت خسارت مورد عمل و استناد قرار خواهد گرفت.

تبصره سه - بیمه گذار مکلف است در طول مدت قرارداد تغییرات ماهانه ناشی از افزایش و کاهش تعداد بیمه شدگان را مطابق تبصره یک و تبصره دو ماده پنج برای بیمه گر ارسال نماید.

1/5/3 ت) افرادی که در طول مدت قرارداد میتوانند به اعداد بیمه شدگان اضافه شوند عبارتند از : افراد جدیدالاستخدام ،کارکنان انتقالی (منوط به اعلام بیمه گذار حداکثر یک ماه پس از تاریخ استخدام و انتقال ) ، همسر کارکنانی که ازدواج کرده اند و افرادی که دراثنای سال بیمه ای تحت کفالت بیمه شده اصلی قرار خواهند گرفت (منوط به اعلام بیمه گذار حداکثر ظرف یکماه پس از کفالت ).

تاریخ موثر برای شروع پوشش بیمه ای نامبردگان از اولین روز ماه بعد بیمه ای از اعلام کتبی بیمه گذار خواهد بود .

2/5/3 ت) تاریخ موثر برای حذف بیمه شدگان مستند به اعلام کتبی بیمه گذار و از تاریخ دریافت نامه وی میباشد موارد حذف بیمه شدگان عبارتند از فوت شدگان - خروج از کفالت و کارکنانی که رابطه همکاری یا استخدامی آنان با بیمه گذار قطع میشود . 4/5/3 ت)- بیمه شده اصلی چنانچه در طول مدت قرارداد فوت نماید پوشش بیمه ای اعضای خانواده بیمه شده متوفی و چنانچه بازنشسته گردد پوشش بیمه ای خود و اعضای خانواده وی ،مشروط به پرداخت حق بیمه ، صرفاٌ تا پایان سال بیمه ای قرارداد ادامه خواهد یافت . تبصره چهار- کارکنانیکه اسامی و مشخصات آنان و هر یک از اعضای خانواده شان در لیست اسامی اولیه و تغییرات ،موضوع تبصره دو و سه ماده پنج قرارداد درج نباشد به استناد از قلم افتادگی نمیتوانند در اعداد بیمه شدگان این قرارداد قراربگیرند . مگر بیمه گذار دلایل موجهی ارائه و مورد تائید بیمه گر واقع گردد. ماده 6- میزان حق بیمه با توجه به تعهدات بیمه گر ، حق بیمه ماهانه هر یک از بیمه شدگان مبلغ113.273ريال میباشد که به این مبلغ 5 درصد عوارض و مالیات (5.664 ریال) اضافه میشود که بیمه گذار موظف است بر اساس تعداد کل بیمه شدگان محاسبه و به طور یکجا در وجه بیمه گر پرداخت نماید .

ماده 7- ترتیب پرداخت حق بیمه

بیمه گذار مکلف است حق بیمه قرارداد را با توجه به تعداد بیمه شدگان در ابتدای هر ماه حداکثر تا پانزدهم همان ماه در وجه بیمه گر پرداخت نماید . تبصره یک - مهلت پرداخت حق بیمه قطعی میباشد .در صورت عدم پرداخت به موقع حق بیمه قرارداد بلافاصله با صدور الحاقی به حالت تعلیق در می آید و بیمه گر در زمان تعلیق تعهدی به جبران خسارت ندارد .بدیهی است به محض پرداخت حق بیمه های معوق قرارداد با صدور "الحاقی رفع تعلیق " مجدداٌ به حالت اول بر گشته و خسارتهای معوق جبران می گردد . تبصره دو - حق بیمه مربوط به تغییرات ماهانه بیمه شدگان (افزایش و کاهش) بوسیله الحاقی تعیین میگردد که میبایست همراه با حق بیمه سایر بیمه شدگان در ماههای آتی حداکثر تا پانزدهم ماه بعد تسویه شود . 1/7/2 ت ) در مورد افزایش تعداد بیمه شدگان حق بیمه کسر ماه یکماه تمام محاسبه میشود . 2/7/2 ت) در مورد کاهش تعداد بیمه شدگان حق بیمه ماه مورد عمل قابل برگشت نمیباشد .

فصل سوم – شرایط و میزان تعهدات بیمه گر

ماده 8- حدود تعهدات بیمه گر متعهد است در ازاء انجام وظایف و تعهدات بیمه گذار مازاد هزینه های پزشکی موضوع این قرارداد را برای یکسال بیمه ای بشرح تعهدات زیر جبران نماید .

ردیف نوع تعهدات حداکثرتعهدات واحد توضیحات 1/8 جبران هزینه های بستری وجراحی دربیمارستان ومراکز جراحی محدود 50.000.000 نفر به شرط بستری شدن در بیمارستان ومراکز جراحی محدود (با بیشتراز 6ساعت بستری) آنژیوگرافی قلب ، هزینه عمل دیسک و ستون فقرات وانواع سنگ شکن ، شیمی درمانی و بیماریهای خاص 2/8 جبران هزینه های شش عمل مهم(اصلی) 100.000.000 نفر شامل قلب ، مغزواعصاب (باستثناء دیسک ستون فقرات) پیوند کلیه ، کبد ، ریه و مغزاستخوان – تعهدات این بند با احتساب بند 1/8 می باشد. 3/8 زایمان 15.000.000 نفر تعهد بیمه گربرای هزینه زایمان شامل فقط فرزند اول الی سوم می باشد. 4/8 هزینه های پاراکلینیکی 1 6.000.000 نفر شامل : انواع اسکن ، انواع سی تی اسکن ، ماموگرافی ، سونوگرافی ، رادیوتراپی ، ام ار ای ، انواع آندوسکپی و اکوکاردیوگرافی 5/8 هزینه های پاراکلینیکی 2 2.500.000 نفر شامل تست ورزش ، نوارعضله ، نوارعصب ، نوارمغز ، آنژیوگرافی چشم 6/8 هزینه های جراحی های مجاز سرپایی و بدون بستری 2.500.000 نفر شامل شکستگیها ، گچ گیری ، ختنه ، بخیه ، کرایوتراپی ، اکسیزیون لیپوم ، تخلیه کیست ولیزردرمانی (باستثناء رفع عیوب چشم) 7/8 هزینه های رفع عیوب انکساری برای هرچشم 5.000.000 نفر چنانچه نقص بینایی هر چشم به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر (قبل از عمل) چهاردیوپتر یا بیشتر باشد. 8/8 جبران هزینه های آمبولانس داخل شهر: خارج شهر: 300.000 600.000 نفر سایر فوریتهای پزشکی که نهایتا منجر به بستری شدن بیمه شده دربیمارستان می گردد. تعهدات این بند از محل تعهدات بند 1/8 میباشد.

تبصره - فهرست اعمال غیر مجاز سرپایی (در مطب )طبق شرایط عمومی پیوست میباشد که در خصوص انجام اینگونه اعمال در مطب بیمه گر تعهدی به عهده نخواهد داشت . ماده 9- مجموع تعهدات سالیانه بیمه گر در خصوص بندها به طور مستقل در نظر گرفته می شود . ماده 10- فرانشیز فرانشیز بابت سهم بیمه گر اول معادل 10 درصد برای بندهای 1/8 ، 2/8 ، 3/8 ، 8/8 و 20 درصد برای الباقی هزینه های مورد تعهد موضوع ماده 8 میباشد . ماده 11- استثنائات جبران هزینه های بیمارستانی و جراحی و پاراکلینیک طبق ماده 6 شرایط عمومی پیوست از شمول تعهدات بیمه گر خارج میباشد ماده 12 - بیمه شده در انتخاب هر یک از بیمارستانها و مراکز درمانی مجاز مختار است . در اینصورت بیمه شده پس از پرداخت هزینه های مربوطه میبایستی صورتحساب بیمارستان را به انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده از طریق بیمه گذار به بیمه گر تسلیم نماید . ماده 13 - ترتیب بستری شدن بیمه شدگان 1/13) چنانچه بیمه شدگان در بیمارستانهای غیر طرف قرارداد بستری شوند لازم است نکات زیر را رعایت نمایند . 1/1/13) حداکثر ظرف مدت سه روز از زمان بستری در بیمارستان ،مراتب را از طریق بیمه گذار به بیمه گر اطلاع دهد . 2/1/13) پیش پرداخت و هزینه های بیمارستانی راراساٌ تامین نمایند. 3/1/13) اصل مدارک و صورتحسابهای بیمارستانی بانضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده را از طریق بیمه گذار و نماینده وی جهت محاسبه هزینه های مربوطه برای بیمه گر ارسال نمایند . تبصره یک - بیمه شدگان میبایست ابتدا نسبت به دریافت سهم خود از سازمان خدمات درمانی یا تامین اجتماعی اقدام و سپس با ارئه کپی برابر اصل مدارک بیمارستانی و کپی چک دریافتی از سازمانهای فوق الذکر،از طریق نماینده بیمه گذار به بیمه گر ،هزینه های انجام شده را تا سقف های مقرر بر اساس مفاد این قرارداد دریافت نماید .چنانچه سهم بیمه گر اول از فرانشیز قرارداد کمتر باشد میزان فرانشیز قابل پرداخت معادل مابه االتفاوت سهم بیمه گر اول از فرانشیز قرارداد خواهد بود . تبصره دو – در مواردی که بیمه شده از مزایای پوشش بیمه ای بیمه گر اول استفاده نمی نماید شامل فرانشیز موضوع ماده 10 خواهد شد . تبصره سه – مهلت تحویل مدارک بیمارستانی ، جهت تسویه هزینه های انجام شده حداکثر ظرف مدت دو ماه بعد از ترخیص بیمه شده از بیمارستان و حداکثر یکماه پس از دریافت چک بیمه گر اول میباشد و در مورد هزینه های پاراکلینیکی حداکثر یکماه بعد از انجام آن خواهد بود . 4/1/13) محاسبه هزینه های بیمارستانی ،براساس تعرفه بیمارستان یا مراکز درمانی هم درجه طرف قرارداد با بیمه گر میباشد .در صورت عدم تعیین حق العمل جراح درصورتحساب بیمارستان این هزینه حداکثر معادل پنچ برابر تعرفه خدمات درمانی محاسبه و پرداخت خواهد شد . 5/1/13) محاسبه هزینه های پاراکلینیکی و سرپایی ،براساس تعرفه های اعلام شده توسط وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی برای بخش دولتی و خصوصی و یاحداکثر تعرفه های اعلام شده از طرف بیمه ایران میباشد . 2/13) چنانچه بیمه شدگان بخواهند از خدمات بیمارستانهای طرف قرارداد بیمه گر استفاده نمایند موظفند نکات مشروح زیر را مراعات نمایند . 1/2/13) با ارئه دستور پزشک معالج مبنی بر لزوم بستری در بیمارستان طرف قرارداد به ضمیمه درخواست کتبی بیمه گذار نسبت به اخذ معرفینامه از بیمه گر اقدام نمایند . 2/2/13) حداکثر ظرف مدت سه روز از زمان بستری شدن بیمه شده دربیمارستان،مراتب ازطریق بیمه گذار به بیمه گر اطلاع داده شود. 3/2/13) درموارد اورژانس و یا ساعات غیراداری ،بیمه شدگان می توانند از طریق کارت بیمه درمانی که در اختیار آنان گذاشته می شود مستقیماٌ به بیمارستانهای طرف قرارداد بیمه گر مراجعه و بستری گردند و متعاقباٌ در اولین ساعات اداری روز بعد معرفینامه مربوطه را اخذ و تحویل بیمارستان نمایند . 4/2/13) هزینه های خارج از تعهد و خارج از سقف بعهده بیمه شده و بیمه گذار میباشد .اینگونه هزینه ها از تاریخ اعلام کتبی به بیمه گذار حداکثر ظرف مدت یکماه میبایست در وجه بیمه گر پرداخت شود . ماده 14 بیمه گذار موظف است قبل از شروع قرارداد نماینده تام الاختیار خود را به بیمه گر معرفی نماید . این نماینده رابط بین بیمه گر و بیمه گذار بوده و کلیه امور مربوط به وظایف بیمه گذار و بیمه شده را به عهده دارد .بدین ترتیب بیمه شدگان میبایست امور درمانی خود را در قالب این قرارداد به کمک ایشان انجام دهند و از مراجعه مستقیم به بیمه گر خودداری نمایند. ماده 15 چنانچه پس از ارائه لیست بیمه شوندگان از طرف بیمه گذار ، مشخص گردد تعداد بیمه شدگان (جهت محاسبه حق بیمه قطعی )کمتر از تعداد مندرج درقرارداد است بیمه گر مجاز به تغییرات در میزان تعهدات و شرایط قرارداد خواهد بود . ماده 16 به منظور تسریع در رسیدگی و پرداخت خسارت به بیمه شدگان ، حق تحقیق در مورد چگونگی درمان و معالجات انجام شده و همچنین بررسی نسخ و مدارک مربوطه برای بیمه گر محفوظ میباشد . ماده 17- حل اختلاف نظر در صورت بروز هر گونه اشکال در تفسیرو نحوه اجرای قرارداد،موضوع حتی الامکان از طریق مذاکرات فی مابین حل و فصل خواهد شد.در غیر اینصورت رای مراجع ذیصلاح نافذ میباشد .

ماده 18- مدت قرارداد مدت این قرارداد یک سال تمام هجری شمسی است که از ساعت بیست و چهارمورخ 01/02/91 شروع و در ساعت بیست و چهار مورخ01/02/92 خاتمه مییابد . ماده 19-شرایط فسخ قرارداد در صورت انعقاد قرارداد درمان مازاد متصدیان حمل و نقل کالای کشور به همراه اعضای خانواده آنان نزد شرکت بیمه ایران ، قرارداد حاضر بدون قید و شرط فسخ و اسامی بیمه شدگان این قرارداد به قرارداد درمان مازاد متصدیان حمل و نقل کالای کشور الحاق می گردد. ماده 20- شرایط تمدید قرارداد تمدید قرارداد برای سالهای بعد با توافق بیمه گر و بیمه گذار با صدور الحاقی انجام خواهد شد . ماده 21- در کلیه مواردی که در این قرارداد ذکری به میان نیامده بر طبق شرایط عمومی بیمه درمان گروهی (مصوب شورایعالی بیمه ) که جزء لاینفک این قرارداد می باشد و تحویل بیمه گذار شده است و قوانین جاری مملکت عمل خواهد شد . ماده 22- این قرارداد مشتمل بر 22 ماده و 14 تبصره و در سه نسخه که در حکم واحد میباشند تنظیم گردیده و در تاریخ 26/01/91 امضاءو مبادله شده است . تاریخ صدور : 26/01/91

بیمه گذار بیمه گر انجمن صنفی کارفرمایان موسسات و شرکتهای شرکت سهامی بیمه ایران حمل و نقل کالای برون شهری تهران و حومه

پیوست قرارداد درمان مازاد انجمن صنفی کارفرمایان موسسات و شرکتهای حمل و نقل کالای برون شهری تهران و حومه

شرکت سهامی بیمه ایران بدینوسیله مراتب زیر را گواهی و تائید مینماید : رادیو لوژی ، آزمایش (بغیر از چکاپ) و فیزیوتراپی تا مبلغ 500.000 ریال از محل تعهدات پاراکلینیکی 2 برای یک دوره یک ساله قابل پرداخت می باشد.

بیمه گذار بیمه گر انجمن صنفی کارفرمایان موسسات و شرکتهای شرکت سهامی بیمه ایران حمل و نقل کالای برون شهری تهران و حومه